问答题

案例分析题

病例摘要:陈某,男,60岁,已婚,于2011年11月16日急诊入院。
患者主因反复发作劳累后心悸、气急、水肿20年,加重2月入院。患者20年前常宿营野外,常常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。5年前,晨起发觉双眼睑水肿,午后及傍晚下肢水肿。2年前,于快步行走后感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。近2月劳累后感心悸、气急,多次发生夜间阵发性呼吸困难,咳吐泡沫痰,被迫坐起1小时左右渐缓解,腹胀,下肢水肿,尿少。曾于5年前在外院诊断为"风湿性心脏病",无食物、药物过敏史。体格检查:T37.8℃.P92/min,R24/min,BP130/70mmHg。神清,半卧位。舌暗淡,苔白滑,脉细促。双眼睑无水肿,结膜轻度充血。口唇轻度发绀,无疱疹。咽后壁轻度充血。颈软,颈静脉怒张。双侧呼吸动度增强,呼吸音粗糙,双肩胛下区闻及少许细湿啰音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散,心前区与心尖部均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主。心率120/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区可闻及全收缩期粗糙4/6级吹风性杂音,向左腋下传导,也可闻及局限性舒张中、晚期隆隆样杂音。全腹膨隆,可见腹壁静脉显露,腹式呼吸消失,未见肠型及蠕动波。腹壁轻度水肿,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑,轻触痛。肝颈静脉回流征阳性。腹部移动性浊音阳性,肝区有轻度叩击痛,双下肢凹陷性水肿,下肢无静脉曲张及溃疡。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴氏征阴性,凯尔尼格征阴性。血常规:白细胞13.5×109/L,中性83%,淋巴17%,红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L。X线胸片:心影普遍增大肺内有明显肺瘀血征象,肺动脉圆锥突出,右膈肌光整,肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖。心电图:快速心房纤颤,右室肥厚,ST-T改变。心脏、肝脏彩超:二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全,全心增大,心源性肝硬化。

根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治。

【参考答案】

基本资料:陈某,男,60岁,个体,已婚,于2011年11月16日就诊。
主诉:反复发作劳累后心悸、气急、水肿2......

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